De aanvraag is slechts 1 jaar geldig. Gegevens zorgbehoevende Voornaam Naam Rijksregisternummer Adres (straat en nummer) Postcode en gemeente Telefoon/GSM E-mailadres Rekeningnummer Ontvangt u het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (€ 135)? Ja Neen Datum van aanvraag Datum Bij te voegen bewijsstukken Attest FOD waaruit blijkt dat u minstens 9 punten scoort Bewijs van verhoogde tegemoetkoming Indien van toepassing: attest van palliatieve zorg Ik geef toestemming om bovenstaande gegevens te verwerken voor het doel van het formulier. Laat dit veld leeg
