Aanvraag toelage palliatieve thuiszorg

Gegevens thuispatiënt
Gegevens aanvrager (indien andere persoon dan de patiënt zelf)
Rekeningnummer
Datum
Attest van het ziekenfonds waarop het recht op de toelage palliatieve thuiszorg van het RIZIV aangeduid is of een rekeninguittreksel waarop de gestorte toelage aantoonbaar is.
Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml.