Gegevens thuispatiƫnt Naam Voornaam Rijksregisternummer Adres (straat en nummer) Postcode en gemeente Telefoonnummer E-mailadres Gegevens aanvrager (indien andere persoon dan de patiƫnt zelf) Voornaam Naam Adres (straat en nummer) Postcode en gemeente Rekeningnummer Naam rekeninghouder Rekeningnummer Datum Datum Datum: Date Bewijsstuk Attest van het ziekenfonds waarop het recht op de toelage palliatieve thuiszorg van het RIZIV aangeduid is of een rekeninguittreksel waarop de gestorte toelage aantoonbaar is.Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.5 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml. Ik geef toestemming om bovenstaande gegevens te verwerken voor het doel van het formulier Laat dit veld leeg