Aanvraag toelage palliatieve thuiszorg

Gegevens thuispatiƫnt
Gegevens aanvrager (indien andere persoon dan de patiƫnt zelf)
Rekeningnummer
Datum
Attest van het ziekenfonds waarop het recht op de toelage palliatieve thuiszorg van het RIZIV aangeduid is of een rekeninguittreksel waarop de gestorte toelage aantoonbaar is.
Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml.